Critiques de notre temps

Réflexion dix-huit (30 juin 2010)
Quelle équité de notre système social ?

On voit souvent s'opposer deux visions inversées du système social français. D'un côté, une vision que j'appellerais 'misérabiliste' de la sécurité sociale française, selon laquelle notre système social doit réparer toutes les injustices de notre société et protégrer l'ensemble de ses membres ... De l'autre côté, une vision que j'appellerais 'libérale' selon laquelle ce système a un coût financier qu'il s'agit de limiter et de contenir. Je pense que ces deux visions extrêmes ont toutes deux une légitimité.

Pour nourrir ce débat, il y a quelques éléments à prendre en compte, notamment sur les déséquilibres financiers croissants de notre régime de sécurité sociale. Les deux courants précédents ont aussi des analyses opposées sur la question et sur les réponses à apporter. Le courant misérabiliste estime que ces déséquilibres s'expliquent par les exonérations de charges dont bénéficient les entreprises, et que la réponse aux déséquilibres de ces régimes ne doit pas prendre la forme d'une baisse des prestations sociales mais d'une hausse des cotisations et des impôts sur les entreprises et sur les plus hauts revenus (les plus hauts revenus étant régulièrement les revenus des ménages supérieurs à ceux des partisans du courant misérabiliste). Le courant libéral estime pour sa part que les prélèvements sur les entreprises sont trop élevés et que les déséquilibres ne peuvent être résorbés que par une baisse des prestations (de retraites, de chômage ou de sécurité sociale).

Autre élément à prendre en compte notamment pour les retraites ; les caisses de retraites complémentaires ARRCO et AGIRC ont commencé cette année à prélever sur leurs fonds de réserve (à hauteur de plus de 10% pour les caisses ARRCO) pour couvrir les retraites à verser aux retraités actuels. Ces régimes, censés couvrir les retraites à verser par les cotisations prélevées, ne pourront pas continuer longtemps à ce régime-là, et ce sont des diminutions drastiques du montant des retraites à verser aux futurs retraités (ou aux retraités actuels) qui se préparent.

Au-delà de ces deux visions qui peuvent toutes deux être défendues, je voudrais aborder cette question sous l'angle de l'équité. En terme d'équité, le débat sur le niveau des prélèvements maximums sur les entreprises ou sur les ménages n'a plus lieu d'être. L'enjeu devient de mesurer l'équité sociale d'un régime de sécurité sociale envers l'ensemble des personnes concernées. La France a effectivement un régime de protection sociale extrêmement protecteur, même s'il n'empêche pas certains citoyens de tomber dans la misère et dans la rue. Il est notamment beaucoup plus protecteur que ceux de nombreux autres pays comparables, notamment anglo-saxons.

Mais ce niveau de protection a un coût, non pas financier, mais humain. La France est en effet un pays où ceux qui cotisent au régime de cotisation sociale sont moins bien protégés que ceux qui ne cotisent pas et sont couverts par la solidarité nationale. Il est en effet plus intéressant de bénéficier du RMI, du RSA, de la CMU, des allocations familiales que de travailler à un salaire légèrement supérieur au SMIC. Le passage de la CMU, voire même de la CMU complémentaire, au régime général de la sécurité sociale, entraîne une moindre niveau de couverture de remboursement et le paiement complet de toute une série de coûts dont sont exonérés les bénéficiaires des minimas sociaux.

Mais le débat n'est pas de contester les prestations dont disposent ces dernières personnes, mais bien le principe qui veut que la dégradation des niveaux de remboursement par la sécurité sociale ne touche que ceux qui cotisent pour son financement, et non l'ensemble des personnes couvertes, de telle sorte qu'il soit imminamment plus intéressant d'être à la CMU que d'être salarié, donc d'être dans l'assistanat plutôt que de travailler et de cotiser pour le financement de la sécurité sociale !

La France est un pays assez bizarrement construit qui fait en sorte de décourager sa population à travailler et met en oeuvre un système de protection sociale qui encourage à l'oisivité, à la non-déclaration des activités, et à l'assistanat.

D'une certaine manière, je fais le procès de la vision misérabiliste du système de protection sociale. Dans l'ordre des choses, il devrait y avoir un tronc commun de prise en charge par la sécurité sociale, assurant à tous un niveau minimum de protection sociale. Dans un deuxième temps, le fait de travailler et de cotiser à la sécurité sociale devrait valoir à une famille de disposer d'un niveau de protection supplémentaire, de couverture de soin supplémentaire, et en aucun cas l'inverse, c'est-à-dire une dégradation de la qualité de remboursement et des coûts supplémentaires. Cette approche est tout à fait opposée à la vision misérabiliste des régimes de protection sociale, qui veut protéger à tout prix les érémistes et les bénéficiaires de la CMU de tout financement de leur régime de soins, de telle sorte que les efforts financiers sont concentrés sur les seuls cotisants à ces régimes, de moins en moins couverts pour un coût de plus en plus élevé.

Il me semblerait tout à fait normal d'offrir une meilleure couverture sociale à ceux qui financent le système plutôt qu'à ceux qui en profitent en tant que passagers clandestins.

Ce système serait-il plus équitable ? Cela dépend de ce que l'on entend par 'équité' ... Un tel système serait plus juste intellectuellement en ne favorisant pas les passagers clandestins ; il ne serait pas plus juste socialement puisqu'une partie des personnes relevant de l'assistanat sont réellement dans la misère et sont des passagers clandestins de la société capitaliste par défaut, sans avoir eu la possibilité ni la chance de pouvoir choisir une autre voie. Mais il y a les autres ; ceux qui par choix, par calcul, préfèrent être à la charge financière de la société, et surtout ne veulent rien payer, plutôt que de payer comme les autres et d'en subir les conséquences, les défauts, les contraintes ...

Il en va de même pour le débat sur les retraites. Lorsque l'on sait parfaitement que la génération qui est encore dans l'enfance aujourd'hui (nos enfants) ne pourra en aucun cas partir à la retraite à 60 ans dans une cinquantaine d'année, dans les années 2060, il semble alors équitable de repousser dès aujourd'hui cet âge de départ à la retraite pour tout le monde, en espérant qu'en le relevant dès aujourd'hui de quelques années, les problèmes de financement seront moins importants dans le futur. Cela semble plus équitable, mais cela pose alors le problème de toute la génération de cinquantenaires qui est aujourd'hui déjà dans l'attente de cette hypothétique retraite rêvée, et qui trouve injuste de voir repousser l'âge auquel ils pourront faire valoir leurs droits de partir.

Enfin, les conditions de prise en charge et de protection sociale des étrangers dans notre pays (Cmu, Rmi, allocations logement et familiales ...) posent aussi un problème d'équité en raison de l'incitation donnée à l'immigration, aux sur-coûts de financement supportés par les contribuables et cotisants français, sans que la réciproque ne soit vraie pour les citoyens français qui voyagent ou qui sont expatriés dans ces pays. La France peut-elle accueillir toute la misère du monde ? Certains semblent le croire. Pour ma part, il me semble qu'il y a urgence à repenser l'ensemble de notre système social pour le rendre plus efficient et plus équitable, en limitant son bénéfice aux seuls citoyens nationaux et en privilégiant ceux qui le financent, et non plus ceux qui ont choisi la voie de l'assistanat ... 

Ce problème d'équité dans ces choix de société devrait être primordial. Mais ce n'est que le dernier des intérêts de nombre de défenseurs (ou de contempteurs) des régimes de protection sociale ... aux premiers rangs desquels on observe des intérêts purement individualistes, populistes et électoralistes ...


Saucratès

Précédents écrits sur le même sujet :

1.https://saucrates.blog4ever.com/blog/lire-article-447196-1977434-debat_sur_la_securite_sociale__1_.html

2.https://saucrates.blog4ever.com/blog/lire-article-447196-1977444-debat_sur_la_securite_sociale__2_.html

Réflexion treize (28 juin 2009)
Fausses bonnes réponses ...

En quelques mots, il me faut réagir à ces chiffres records annoncés pour 2009 (-20,1 milliards d'euros de déficits pour le régime général des salariés) et à toutes les bonnes raisons et toutes les bonnes idées en matière de résorption de déficits, avancées par les uns ou les autres, ou qui sont à l'étude au sein du gouvernement ou au parlement français.

Premièrement, ces déficits croissants sont obtenus avec des recettes croissantes du régime de sécurité sociale (les cotisations des cotisants). Ces déficits s'expliquent donc peut-être par de moindres progressions des recettes du régime de sécurité sociale, mais en tout état de cause, ils s'expliquent avant tout par des progressions beaucoup plus importantes des dépenses de sécurité sociale.

Deuxièmement, on peut donc oublier tous ceux qui estiment que les déficits de la sécurité sociale s'expliquent par les allègements de recettes consentis par les gouvernements successifs aux employeurs. Un régime de protection sociale doit être pensé dans le cadre d'un certain niveau de recettes, donné, sinon nous pourrions tous souhaiter disposer de prothèses en or pur.

Troisièmement, les réformes de l'hôpital actuellement engagées nous entraînent dans la négation du rôle de l'hôpital public. Cette course à la rentabilité est un non sens. L'hôpital public n'est pas responsable de l'explosion des dépenses de santé françaises ou du déficit de la sécurité sociale. L'hôpital public a une mission de santé, que n'ont pas les cliniques privées, dont l'objectif est d'être rentable et de sélectionner les meilleurs risques et les plus importantes contributions financières.

Il ne faut pas oublier que les hôpitaux publics seront notre seul protection face à une pandémie de grippe porcine ou aviaire, ou à toute catastrophe terrible.

Quatrièmement, si les déficits de la sécurité sociale ne s'expliquent pas de cette manière, qu'est-ce qui les explique ? En créant la CMU, puis la CMU complémentaire, les pouvoirs publics ont créé une croissance de la demande de soins de la part de publics défavorisés, et des possibilités de triche incommensurables qui tuent le système d'assurance maladie. Face à des recettes limitées, on a autorisé une croissance immodérée des dépenses, puis imposé aux seuls cotisants des limitations des remboursements, comme si on voulait en faire soit des passagers clandestins du système (au RMI et à la CMU, et travaillant de manière non déclarée), soit des révoltés, aspirant à pouvoir basculer dans un système d'assurance privé à la carte où ils cesseraient de payer uniquement pour les autres.

Ce qu'il faudrait faire : restreindre les droits des personnes bénéficiant de la CMU, en leur imposant également des tickets modérateurs, comme pour les autres usagers, leur appliquer les mêmes modalités de remboursement, et limiter le temps pendant lequel ces personnes peuvent bénéficier de cette couverture maladie universelle, pour que des personnes ne puissent plus passer leur vie en bénéficiant de la CMU, sans jamais être astreint à cotiser pour le financement de la sécurité sociale.

Faire payer aux pauvres ? Non, plutôt, faire financer par tous nos régimes de protection sociale, et cesser de faire supporter à un groupe de salariés le financement de la masse des passages clandestins embarqués et coulant notre système de protection sociale !

Mais ce n'est évidemment pas la voie suivie par le gouvernement de Nicolas Sarkozy, dont l'objectif demeure de restreindre toujours plus les droits des salariés, les astreindre à toujours plus de contrôles et moins de remboursements, en se gardant bien de contrôler ceux qui coulent notre sécurité sociale, tous les tricheurs, qu'ils soient soit-disant érèmistes, cmuistes, travailleurs au noir (ou non déclarés) ou médecins sur-prescripteurs (euphémisme pour dire médecins trichant sur leurs honoraires et sur-facturant la sécurité sociale) ...


Réflexion douze (15 juin 2009)
Un déficit abyssal de la Sécurité sociale française en 2009 ...

Les comptes de la Sécurité sociale française devraient s'établir en 2009 à un niveau de déficit record de 20,1 milliards d'euros pour le régime général des salariés, d'après les premières estimations, après avoir atteint -10,2 milliards d'euros en 2008. Selon ces prévisions, la branche maladie devrait être déficitaire de -9,4 milliards d'euros en 2009, devant la branche retraites (-7,7 milliards milliards d'euros), la branche famille (-2,6 milliards d'euros), la branche AT-MP (accidents du travail -0,3 milliard d'euros) et enfin du fonds de solidarité vieillesse (-2,1 milliards d'euros).

« Le gouvernement, par le biais d'un communiqué des ministres du budget, Eric Woerth, de la santé, Roselyne Bachelot, et de la secrétaire d'Etat à la famille, Nadine Morano, juge nécessaire de contrôler davantage les versements d'indemnités aux salariés en arrêt maladie, les prescriptions des médecins gros prescripteurs. Des actions sont engagées avec les caisses d'assurance maladie pour juguler la progression des indemnités journalières et des frais de transports sanitaires, deux postes de dépenses en forte augmentation. Les contrôles des gros prescripteurs seront renforcés.

Pour 2010, dans le contexte actuel de crise économique, le gouvernement ne souhaite ni augmenter les prélèvements obligatoires ni revenir sur les principes vertueux d'une gestion spécifique de la dette sociale au sein de la Cades. Eric Woerth a clairement exclu toute hausse de la CRDS ou de reprise de la dette par l'Etat en 2010. »

Face à une telle situation, les expédients actuels régulièrement utilisés pour diminuer les déficits sociaux, visant à diminuer toujours plus les niveaux de remboursement des contribuables assujettis et responsables, en évitant soigneusement de s'attaquer aux sources même d'explosion des dépenses sociales de la sécurité sociale française (médecins irresponsables, dérives des prescriptions des malades notamment bénéficiant de la couverture maladie universelle-CMU ...) vont-ils être encore suffisants ?

Lorsque ceux qui payent de leurs cotisations sociales l'équilibre de la sécurité sociale ne sont même plus remboursés de leurs dépenses maladies et financent à fonds perdus une minorité irresponsable qui profite du système, un tel système peut-il continuer de perdurer ? Les dérives actuelles de la sécurité sociale, notamment de la branche maladie, s'explique essentiellement par l'explosion des dépenses liées à la couverture maladie universelle.

Et les bénéficiaires de ce minima social ne sont même pas concernés par les mesures d'économie régulières imposées au reste des contributeurs de la sécurité sociale (les euros prélevés sur les visites chez les médecins et sur les boites de médicaments) ; est-ce normal ?

Evidemment, une remise en cause de la couverture maladie universelle serait considérée comme une agression sociale contre les plus pauvres des citoyens français et des étrangers en état de précarité, et condamnée par les syndicats français et les partis politiques de gauche. Mais en même temps, je ne suis pas sûr que l'invention par le parti socialiste de la CMU et du RMI ait été une invention phénoménale et extraordinaire. Ces mesures transmettent un message déformé à une partie croissante de la population et une jeunesse qui n'a parfois que des parents érèmistes comme modèle social : il est préférable de vivre aux crochets de la société française, plutôt que d'avoir une activité productrice de valeurs et de sens. Cela détourne par ailleurs l'attention de ceux qui ont besoin d'être aidés ; les jeunes entrant sur le marché du travail et les victimes du chômage.

Tout comme il est aberrant que des étrangers en situation régulière ou irrégulière puissent toucher des prestations familliales pour plusieurs épouses ou pour des familles nombreuses. Ne serait-il pas temps de plafonner à deux enfants les prestations familliales ?

Une remise en cause des minimas sociaux aurait certes un coût social et humain important. Mais une fraction importante de la population française s'est cependant installée dans les marges de la société française, sans participation au financement d'un système dont ils sont les principaux bénéficiaires, en développant une activité informelle et souterraine pour agrémenter leurs revenus de façon à améliorer leur pouvoir d'achat ... Il faut réformer l'attribution ou la durée pendant laquelle on peut bénéficier des minimas sociaux ou de la couverture maladie universelle, ainsi que des prestations familliales.

L'américanisation du système de santé français ? Qui aurait vraiment à perdre à l'instauration d'un tel système ? Vraisemblablement pas la majorité d'entre nous qui payons pour un système dont nous ne bénéficions pas, qui nous coûtent de plus en plus cher, avec des mutuelles également de plus en plus chères mais qui nous remboursent aussi de moins en moins !


Réflexion onze (14 août 2008)
Les grands groupes pharmaceutiques et le coût de la santé en France (ter) ...

Quelle position faut-il avoir à l'égard des grands groupes pharmaceutiques mondiaux et européens ? Il me semble premièrement aberrant de considérer a priori négativement ces grands groupes industriels, comme c'est le cas dans l'opinion publique française, et de les considérer comme une menace ... En effet, face à une menace biologique comme une pandémie humaine de grippe aviaire ou toute autre forme d'épidémie, notre seul espoir de guérison reposera sur les capacités de recherche de ces établissements et sur leurs médicaments ... Comment peut-on dépendre de quelque chose sans accepter de lui en être reconnaissant et d'en payer le prix ? C'est une sorte de spécificité française ...

A l'heure où de nombreux pays en développement essaient de constituer des industries pharmaceutiques nationales, que ce soit en Inde, en Afrique du Sud, au Brésil voire certainement en Chine, notamment pour réussir à fabriquer des médicaments génériques à plus faible coût, ou à lancer des recherches sur des maladies ignorées des grands groupes internationaux, il me semble aberrant que l'opinion publique française ne voit pas l'intérêt de défendre son industrie pharmaceutique nationale.

Evidemment, on peut aussi argumenter que Sanofi-Aventis ne correspond plus à ce souhait d'une industrie pharmaceutique nationale aux buts précédemment définis. Ce grand groupe international répond essentiellement aux attentes de ces actionnaires et de ces dirigeants, et n'est pas différent des autres grands groupes pharmaceutiques mondiaux ... Même si le salut de l'humanité, et le salut de nombre de malades tous les jours, dépendra peut-être un jour de cette industrie et de ses chercheurs.

De manière inverse, il faut aussi observer que la politique du gouvernement français actuel est aujourd'hui favorable à ces grands groupes pharmaceutiques mondiaux ... Ainsi, lorsqu'il s'agit d'imposer la filière de la santé, c'est aux mutuelles de soins que le gouvernement français s'attaque, et non aux laboratoires pharmaceutiques, dont les bénéfices doivent pourtant être très supérieurs. Est-ce par peur de s'attaquer à ces groupes, par impossibilité de les contrôler ou de les imposer, ou parce que cette imposition serait immédiatement répercutée sur les prix des médicaments vendus, soit un bénéfice nul pour la Sécurité sociale ... Alors que la solution retenue d'imposition des mutuelles ne sera en aucun cas répercutée sur la Sécurité sociale mais uniquement sur le coût des mutuelles pour les assurés, malgré ce que peut promettre le gouvernement sur la capacité des mutuelles à faire face à ce coût sans renchérissement de leur coût ... Mais elles devront bien un jour ou l'autre reconstituer leurs réserves financières.

Au final, que peut-on dire sur les grands laboratoires pharmaceutiques mondiaux ? Conclusion mitigée ... puisqu'ils détiennent entre leurs mains de façon probable la santé de l'humanité, les espoirs de nombre de malades ... mais que leur détention par la finance mondiale et par un establishment, par des dirigeants, fait qu'ils sont tous intéressés uniquement par leur enrichissement personnel et non par un intérêt général de l'humanité ...

Il manque peut-être un véritable service public de recherche pharmaceutique au niveau mondial ... dont l'intérêt général serait l'unique motivation ... Mais une telle solution est-elle vraiment supérieure au secteur privé, motivé par la possibilité du gain financier ? Ce n'est même pas sûr, puisque les meilleurs chercheurs sont souvent attirés par les meilleurs salaires que peut proposer le secteur privé. Et il ne faut pas oublier que les pays anglo-saxons, Etats-Unis et Angleterre, qui disposent d'une grosse majorité des plus gros groupes pharmaceutiques mondiaux, ne croient pas aux services publics, et privilégient plutôt la libre concurrence ... Ce qui leur réussit plutôt dans ce domaine de la recherche pharmaceutique ... même si un tel système a un coût social extrêmement élevé ...


Réflexion dix (11 août 2008)
Retour sur les différents facteurs cités de dérive de la sécurité sociale française ... les grands groupes pharmaceutiques et le coût de la santé en France (bis) ...

La sécurité sociale française est certainement une 'vache à lait' pour les grands groupes pharmaceutiques mondiaux. Notre système économique fonctionne en effet sur le principe du libre marché, avec une fixation libre des prix des médicaments par les groupes pharmaceutiques, même si ensuite, ces prix sont imposés à tous les intervenants de la chaîne pharmaceutique française. Mais ce n'est après tout pas anormal que les groupes pharmaceutiques puissent fixer eux-même le prix des médicaments qu'ils fabriquent. Une bonne partie de l'économie française fonctionne de cette manière. Chaque boulanger fixe librement de son pain. Chaque salarié décide librement du salaire qu'il est prêt à accepter (dans la limite des offres des entreprises qui acceptent de l'embaucher ... ce qui est une limite particulièrement 'limitante' ... évidemment). Chaque plombier fixe librement le tarif de ses prestations. Et ainsi de suite ... A priori, il paraît normal que les mêmes règles s'appliquent aux laboratoires pharmaceutiques, même s'il est clair que leur pouvoir de négociation est phénoménal même par rapport à l'administration française de la sécurité sociale.

De toute façon, quelque soit le niveau des prix pratiqués par ces laboratoires, ils bénéficient également du fait que les prescripteurs de ces médicaments (les médecins) ne sont pas les payeurs ... et qu'ils n'aient pratiquement aucun rapport avec l'assurance-maladie. De ce fait, grâce à des réseaux extrêmement développés de visiteurs médicaux, les grands laboratoires pharmaceutiques mondiaux réussissent sans problème à faire prescrire leurs médicaments ... en fonction éventuellement de quelques formes d'intéressement consenties aux médecins (parfois des échantillons gratuits pour soigner en urgence des patients ... d'autres fois autre chose).

En comparaison du marché américain dont le fonctionnement de l'assurance-maladie est particulièrement différent du modèle français ... (une administration publique plus importante que la SS française et qui n'hésite pas à attaquer ces laboratoires devant la justice américaine et réussit à obtenir des compensations financières élevés (3,1 milliards de dollars payé par GlaxoSmithKline en septembre 2006) ... des intervenants privés extrêmement puissants (par rapport à nos mutuelles françaises) et qui décident des prescriptions qui peuvent être proposées à leurs clients malades ... une justice américaine au fonctionnement tellement différent de la nôtre, avec des jurés qui participent aux jugements, avec une possibilité de class actions, permettant des poursuites en commun (toujours pas appliqués en droit français) ... une justice qui n'hésite pas à octroyer des compensations importantes se chiffrant en milliards de dollars et à condamner des groupes industriels puissants) ... le marché français ressemble peut-être pour les plus grands laboratoires mondiaux à un Eldorado, qui leur permet de réaliser des marges élevées sans les risques judiciaires auxquels ils sont confrontés aux Etats-Unis ...

Une modification des relations entre la Sécurité sociale française et les grands laboratoires pharmaceutiques mondiaux, voire une réglementation plus drastique du mode de fixation des prix des médicaments en France, serait ainsi peut-être nécessaire ... Il me semble clair qu'une partie du déficit de la Sécurité sociale française peut être imputée aux laboratoires pharmaceutiques ... Parmi lesquels pour rappel on ne compte qu'un seul gros laboratoire pharmaceutique français au sein des douze plus grands groupes pharmaceutiques mondiaux (hors industrie pharmaceutique des pays émergents) ...


Réflexion neuf (9 août 2008)
Retour sur les différents facteurs cités de dérive de la sécurité sociale française ... l'impact des grands groupes pharmaceutiques sur le coût de la santé en France ...

Pour répondre à la question de savoir si les grands groupes pharmaceutiques sont les grands bénéficiaires de notre système d'assurance maladie, la cause de la croissance des dépenses maladies en France et dans les pays occidentaux, et plus précisément à l'origine du déficit de la Sécurité sociale française, il me semble qu'il faut d'abord rappeler l'état des rapports de force au sein de l'industrie pharmaceutique mondiale. Ce classement change parfois selon les sources consultées, mais on y retrouve grosso-modo les mêmes groupes à des places différentes ...

- Le premier groupe pharmaceutique mondial est le groupe américain Pfizer, qui détiendrait plus de 10 p. 100 du marché mondial des médicaments (son médicament le plus célèbre est la petite pillule bleue contre les troubles érectiles masculins ... le Viagra) et dont la capitalisation boursière atteindrait actuellement 89 milliards de dollars (contre 219 milliards de dollars en 2006). Son chiffre d'affaires 2007 s'établissait à 52 milliards de dollars. Le groupe a été créé en 1849 et a étendu ses activités à l'international à partir de 1951.

- Le second groupe pharmaceutique mondial serait le groupe britannique GlaxoSmithKline (issu de la fusion des groupes britanniques Glaxo Wellcome et SmithKline Beecham en 2000, eux-mêmes nés de fusions en 1995 et 1989), dont le chiffre d'affaire 2007 s'établissait à 42 milliards de dollars. Les origines du groupe remontent à 1830.

- Le troisième groupe pharmaceutique mondial est le groupe franco-allemand Sanofi-Aventis, qui est issu de la fusion en 2004 des laboratoires français Sanofi-Synthelabo et du laboratoire franco-allemand Aventis (lui-même issu de la fusion en 1999 de l'allemand Hoechst, des français Rhône-Poulenc et Roussel-Uclaf, des américains Rorer et Marion et du britannique Fisons). Son chiffre d'affaire 2007 s'établissait à 37 milliards de dollars et sa capitalisation boursière à 63,7 milliards d'euros.

- Le groupe suisse Novartis est le quatrième acteur de l'industrie pharmaceutique mondiale, avec un chiffre d'affaires 2007 de 37 milliards de dollars. Novartis est également le deuxième producteur mondial de médicaments génériques.

- Le groupe suisse Hoffmann-Roche est le cinquième groupe pharmaceutique mondial, avec un chiffre d'affaires 2007 de 34 milliards de dollars. Un de ses médicaments vedette est le Tamiflu, contre la grippe aviaire de type H5N1.

Parmi les principaux groupes pharmaceutiques mondiaux, on trouve également les laboratoires américains Johnson & Johnson (53 milliards de dollars de chiffre d'affaires au total en 2007, dans le domaine de la santé et autres), Merck (capitalisation boursière de 55 milliards d'euros), Abbott, Bristol-Myers-Squibb et Wyethle, le groupe allemand Bayer et le groupe anglo-suédois Astrazeneca.

Moralité ... On compte ainsi un grand laboratoire pharmaceutique français parmi les douze plus gros mastodontes pharmaceutiques mondiaux, en excluant les groupes pharmaceutiques en cours de constitution des pays en développement (Inde, Brésil, Afrique du Sud voire Chine) ... Il apparaît ainsi que la France est particulièrement sous-représentée en matière de laboratoires pharmaceutiques de taille internationale. Les autres laboratoires français sont minuscules : Boiron (spécialiste de l'homéopathie) ne représente qu'une capitalisation boursière de 0,4 milliard d'euros, et Ipsen une capitalisation de 2,9 milliards d'euros.

Peut-on donc penser que le marché français d'assurance-maladie privilégie outrageusement les fabriquants de médicaments et que ces derniers sont à l'origine du déficit de l'assurance-maladie, alors que les principaux fabriquants de médicaments sont majoritairement étrangers ? Il me semble difficile d'imaginer une collusion entre notre système d'assurance maladie et des grands groupes pharmaceutiques majoritairement étrangers.

Par contre, il semble plus vraisemblable d'imaginer que l'assurance-maladie française est victime de pratiques douteuses de fixation des prix des médicaments sur les marchés européens voire même de pratiques d'ententes illicites (comme sur le marché des vitamines à la fin des années 1990), permettant à ces laboratoires de faire face aux différents procès qui leur sont intentés aux Etats-Unis (GlaxoSmithKline paya ainsi 3,1 milliards de dollars en septembre 2006 à l'IRS (Internal Revenu Service) pour mettre fin aux poursuites intentées sur le Zantac et les médicaments Glaxo ...) et accessoirement de fournir gracieusement leurs médicaments à des tarifs avantageux (ou gratuitement en quantités limitées) dans les pays du tiers-monde ...


Réflexion huit (7 août 2008)
Retour sur les différents facteurs cités de dérive de la sécurité sociale française ... les abattements de charges octroyés à de nombreuses entreprises et l'absence de compensation par l'état, contrairement à ses promesses initiales ...

De plus en plus d'entreprises bénéficient d'abattement de charges sociales, notamment sur les bas salaires ... D'autres abattements remontent aux lois Aubry sur la réduction du temps de travail ... Certains abattements sont liés aux zones franches urbaines (ZFU) dans certains quartiers urbains sensibles, pour y favoriser l'installation d'entreprises et le développement de l'emploi ... Ces abattements ont ainsi souvent une réelle utilité ... dans le but de favoriser l'emploi ... Il est peu vraisemblable que l'on doive les assimiler à des cadeaux du gouvernement à un patronat honni ... Cependant, s'agissant de politiques publiques, ces mesures ont souvent été considérées comme des dépenses publiques, les abattements devant être 'compensés' à la Sécurité sociale par le biais du budget de l'état ... et puis, le temps s'écoulant, les abattements sont maintenus mais les compensations par le budget de l'état ont tendance à être oubliées ... Des chiffres ont été publiés sur les recettes que l'état devait à la Sécurité sociale ... mais je ne retrouve pas les publications à ce sujet ...

Toutefois, il me semble trop simple de déclarer que le problème du déficit de la Sécurité sociale n'existe pas et qu'il suffirait que l'état rembourse ce qu'il lui doit ... On peut prendre ce problème de plusieurs manières :

1. Un déficit implique forcément des dépenses supérieures aux recettes ... Le problème du déficit de la Sécurité sociale ne serait rien en l'absence d'une progression trop élevée des dépenses de santé ... Parler de recettes manquantes dues par l'état ne répond pas alors au problème d'une croissance excessive des dépenses de santé en France, ce qui impliquerait, même en l'absence de déficit (de la Sécurité sociale) ...

2. Dans le cas d'un remboursement par l'état de ce que celui-ci 'devrait' à la sécurité sociale, on aurait en effet un problème de déficit beaucoup plus élevé pour l'état et pour les finances publiques nationales ... déficit qui impliquerait forcément des mesures correctrices ... en matière fiscale ou en matière sociale ...

Evidemment, on peut imaginer que dans ce cas, ces exonérations seraient peut-être plus facilement remises en cause par le gouvernement, s'il en supportait de manière permanente le coût ... Toutefois, ces exonérations n'ont-elles aucun effet, que ce soit pour les ZFU ou en faveur des bas salaires ... Quel intérêt y aurait-il à avoir un renchérissement du coût du travail, surtout si ce sur-coût (les charges sociales salariales et patronales reviennent à doubler le coût d'un salaire pour un employeur ...) ne profitait absolument pas aux salariés ... mais uniquement à l'état ?...

Pour ma part, il me semble illusoire d'utiliser l'argument de l'absence de remboursement par l'état de certaines recettes ou de certains abattements de charges sociales en faveur de la Sécurité sociale, comme explication du déficit de celle-ci, notamment pour remettre en cause la nécessité de réformer les dépenses de sécurité sociale ... en raison notamment du système de vases communiquants existant entre le budget de l'état et les comptes de la Sécurité sociale ... Ce qui pose en fait véritablement problème, c'est l'explosion des dépenses d'assurance-maladie ou d'assurance-retraite en France, plus que le niveau lui-même du déficit ... Même en l'absence d'un tel déficit, le rythme de croissance des dépenses sociales poserait malgré tout problème, dans la situation budgétaire actuelle de la France et en fonction du poids actuel des prélèvements obligatoires en France ...


Saucratès

Réflexion sept (4 août 2008)
Retour sur les différents facteurs cités de dérive de la sécurité sociale française ... les fraudes (suite) ...

Que représente la fraude sociale et fiscale en France ? En octobre 2007, le Conseil des prélèvements obligatoires avait publié un rapport chiffrant le manque à gagner en impôts et cotisations pour l'État et la Sécurité sociale entre 29 et 40 milliards d'euros, soit entre 1,7% et 2,3% du PIB, soit une très importante proportion du déficit cumulé des administrations publiques françaises, Sécurité sociale comprise ...

Un commentatrice rappelait que la fraude existera toujours ... Ce qui effectivement vrai ... Sauf à ce que les français deviennent des suisses, pays où la triche est relativement faible, mais où ils ont également inventé le secret bancaire, qui permet aux contribuables et dictateurs de tous les autres pays du monde de tricher et de mettre leur argent à l'abri des lois des autres pays. Personne n'est parfait.

Et il est évidemment exact que la fraude ne disparaîtra jamais d'un pays comme la France. Mais la France demeure aussi un état de droit parce que des services de l'état et des fonctionnaires poursuivent régulièrement les fraudeurs et contrôlent l'application des lois et règlements de notre république. En l'absence de contrôles et de sanctions, combien de contribuables continueraient encore de déclarer leurs impôts ou de payer leurs cotisations sociales et fiscales ? De nombreux pays en développement d'Afrique (notamment) sont dans cette situation de délitement de l'état de droit, avec par voie de conséquence, une prévarication des fonctionnaires chargés de l'application des lois (douaniers, policiers, gendarmes, fonctionnaires ...). Un état aux finances publiques exangues qui ne peut plus payer ses fonctionnaires les encourage à monnayer autrement leurs interventions ...

Combattre la fraude est ainsi indispensable dans quelque état que ce soit, sauf à voir un tel envers du système se généraliser. Sinon, pourquoi continuerais-je à respecter les lois si je m'aperçois que mes voisins qui violent les lois ne subissent aucune poursuite ni aucune conséquence ? Il m'est également impossible de choisir les lois que l'état et ses fonctionnaires feront respecter, et celles dont ils laisseront impunis les fraudes ... Par exemple, je pourrais attendre que l'état fasse respecter le droit de la propriété privée et la sécurité des personnes, mais laisser impunis l'évasion fiscale, les violations du code de la route (excès de vitesse) et les atteintes aux moeurs ... un autre pourra souhaiter au contraire que l'évasion fiscale soit poursuivie mais pas le travail au noir ni les violations du code de la route ... un autre encore voudra que ce soit les tricheries aux allocations et les fraudes aux arrêts de travail qui ne soient pas poursuivies ... ainsi que le droit de la nationalité afin que toute personne qui le souhaite puisse venir en France, s'y installer puis toucher des allocations ...

En clair, il est impossible de déterminer de manière collective quelles lois doivent être appliquées et quelles lois peuvent ne pas être appliquées ... Sauf à n'en appliquer aucune ... et à voir la France redevenir un pays en voie de développement ... avec un niveau de services publics en adéquation ... ce qui diminuerait assurément son attirance pour nombre de migrants ...

Chaque fraudeur ressemble donc à un passager clandestin (ou à un parasite) du système qui l'héberge, qui le fait vivre, qui l'entretient, mais auquel il s'abstient de participer à son fonctionnement ... Dans un système social où les fraudeurs sont minoritaires, l'influence se fait peu sentir ... Mais même dans ce cas, les participants normaux subiront malgré tout les conséquences de l'absence de citoyenneté des parasites du système, soit en devant ramer plus fréquement ou plus longuement qu'ils ne le devraient (dans le cas d'un bateau), soit en payant plus d'impôts ou de cotisations que nécessaire, ou en supportant de moindres prestations sociales ou de plus grandes contraintes (passage par un médecin traitant) ... Chaque cas de fraude représente ainsi un véritable surcoût pour les honnêtes contribuables citoyens ... en terme financier ou en terme de sanctions ou de pressions supplémentaires ...

Dans le cas qui nous intéresse, les conséquences du parasitage de notre système social et fiscal par des passagers clandestins implique au minimum un manque à gagner de 29 à 40 milliards d'euros ... Par exemple, selon le Conseil des prélèvements obligatoires, le travail au noir représente une perte de cotisations Urssaf comprise entre 6 et 12 milliards d'euros ... La perte de l'État sur la TVA atteint entre 7,3 à 12,4 milliards d'euros ... La fraude fiscale pour l'état est estimée à 13 milliards d'euros ...
 

Réflexion six (27 juillet 2008)
Retour sur les différents facteurs cités de dérive de la sécurité sociale française ... les fraudes à l'assurance maladie ...

Parmi les explications de la dérive des dépenses (et du déficit) de l'assurance maladie française, il ne faut pas oublier l'influence de la fraude. Certains me diront peut-être que je continue de m'attaquer dans ces explications aux pauvres assurés au lieu de m'en prendre à l'état, au système ...

Pour ma part, il me semble qu'en tant que citoyens d'un état, on doit en appliquer parfaitement les lois et les règles qui nous sont imposées, si on veut que cette société fonctionne le plus parfaitement possible ... Idée que nous sommes responsables à notre petit niveau du fonctionnement harmonieux de la société et de l'application de ses lois démocratiques ... Toute entorse ou toute violation d'un règlement, d'une loi, même lorsque celle-ci n'est sanctionnée par aucune autorité publique, encourage d'autres personnes à d'autres violations ... On ne peut violer des lois, même sans importance, à notre petit niveau, sans qu'il nous soit impossible moralement ensuite de nous plaindre que d'autres violent la loi à notre désavantage, que ce soit en nous attaquant, nous assassinant ou en nous volant ... Et nous n'aurons non plus aucune raison de nous plaindre qu'une personne telle Sarkozy ne respecte pas non plus les règles de la démocratie en refusant d'abandonner le pouvoir le jour où il perdra l'élection présidentielle ...

Il existe ainsi de multiples formes de fraudes à l'assurance maladie, fraudes contre lesquelles la Sécurité sociale tente de se prémunir en organisant des contrôles ...

1. Il y a les fraudes dues aux médecins et autres professions paramédicales ... surfacturations par certaines professions médicales (kynésithérapeutes, orthophonistes ...) de leurs interventions auprès de certains publics fragiles et totalement pris en charge (retraités dans certaines maisons de retraites, publics illettrés au RMI pris en charge par la CMU ...). Tout ceci pour augmenter leurs revenus, sur le dos de l'assurance maladie ... Certains de ces fraudeurs sont parfois rattrapés par la Sécurité sociale ...

2. Il y a aussi ces médecins qui n'hésiterons pas à vous demander le prix d'une consultation normale pour une simple prescription qu'ils rédigeront debout dans leur salle d'attente, entre deux malades, sans même vous osculter ... Mais comment refuser, en sachant que la prise en charge de la consultation était presque totalement remboursée (voire totalement remboursée avec une bonne mutuelle ou avec la CMU) ... et que vous aurez encore besoin un autre jour de ce même médecin ... ou de ce médicament ...

3. Il y a aussi les malades qui consultent pratiquement tous les jours un ou leur médecin ... Ces inquiets, notamment parmi les personnes âgées, qui ne se sentent rassurées qu'après avoir vu un médecin ... Médecin également non citoyen, qui feront payer une consultation chaque jour à la Sécurité sociale pour ce malade, sorte de client fidèle, de fonds de commerce, parce qu'il serait moins rentable de renvoyer cette personne chez elle sans se faire payer ... Et la communauté paye ...

4. Il y a les fraudes sur les prescriptions ... Des opérations cosmétiques (liposcussion ...) déclarées et remboursées comme des opérations chirurgicales ... et d'autres plus bénines sur des posologie pour des médicaments ... Il y a aussi les

5. Il y a enfin les fraudes sur les arrêts maladie ... Tous ces arrêts maladie non indispensables mais pris, parce que le malade a peur de partir travailler, ou bien parce qu'il considère qu'il a droit à tant de 'congés maladies' par an, ou bien parce qu'il a besoin de garder un enfant malade, ou bien ne dispose pas d'autre possibilité pour faire garder son enfant (grèves d'école ou de crêche) ...

Que représente la fraude à la sécurité sociale ? En se basant sur des études anglaises à ce sujet, qui chiffrent les fraudes à 2,3% des prestations sociales, la fraude à la Sécurité sociale (chômage exclu) représenterait 8 milliards d'euros sur les seules prestations versées ... (chiffrage cité par Nicolas Sarkozy) ... Chiffre invraisemblable ? Cela me semble pourtant un chiffre tout à fait possible, mais qui intégrerait aussi les fraudes sur la CMU ... Il est accessoirement largement supérieur au déficit actuel de la CNAMTS ... En regard, le Conseil des prélèvements obligataires estimait que la fraude fiscale et sociale représentait un coût annuel de l'ordre de 29 à 40 milliards, soit entre 1,7% et 2,3% du produit intérieur brut français ... Mesure malgré tout prudente ...


Réflexion cinq (24 juillet 2008)
Retour sur les différents facteurs cités de dérive de la sécurité sociale française ... la Couverture maladie universelle ... (suite) ...

Le fait de s'intéresser à la Couverture maladie universelle ne signifie que l'on conteste la nécessité d'une telle mesure sociale. Il est effectivement normal et conforme à la morale que nul ne soit exclu du système de santé dans notre pays. Le fait que toute personne résidant en France depuis plus de 3 mois et affiliée à aucun régime d’assurance maladie ... et donc l'ensemble des étrangers ... en bénéficie automatiquement est peut-être discutable ... et encore ...

Ce qui est par contre franchement contestable, c'est que ce dispositif bénéficie également à des fraudeurs de l'aide sociale, et constitue, si ce n'est une incitation à la fraude ... du moins ne soit pas une désincitation ... Il est également contestable que les mesures d'équilibres qui en découlent imposent des réformes qui touchent d'abord et avant tout les travailleurs salariés qui financent par leurs cotisations le régime de la CNAMTS ...

L'iFRAP a également tenté de déterminer le véritable coût de la CMU. Son rapport fait bien apparaître que « les mécanismes de financement de la CMU sont désormais internes au régime général et ne sont pas isolés comptablement ». A fin 2005, l'iFRAP faisait apparaître que 1,7 million de personnes bénéficiaient de la CMU en France, dont 1,65 million de manière totalement gratuite. Par ailleurs, le nombre de bénéficiaires de la CMU complémentaire s'élevait à 4,8 millions de personnes (2005) soit 3,1 millions de personnes supplémentaires. Un relèvement des plafonds des ressources en 2007 devait permettre à 1 million de personnes de plus d'en bénéficier à compter de 2007.

L'iFRAP arrive à la conclusion que le coût de la CMU pourrait atteindre 4,1 milliards d'euros à fin 2006 (sur la base d'une hypothèse de progression de 43% des dépenses de la CMU entre 2000 et 2006, égale à celle du coût de la CMU complémentaire), auquel devrait être rajouté le coût de la CMU complémentaire (1,4 milliard d'euros) ... soit un coût global proche de 6 milliards d'euros, qui expliquerait la majeure partie du déficit de la CNAMTS de ces dernières années.

Toutefois, ces hypothèses me semblent particulièrement conservatrices. L'utilisation de l'assurance-maladie par les bénéficiaires de la CMU, totalement pris en charge, sans ticket modérateur, me semble particulièrement sous-estimée par l'iFRAP (sur-consommation en matière de prescription, de visites et de remboursement dentaire ... prêt à des tiers des cartes de CMU pour lesquelles aucun contrôle d'identité n'était exercé ...). Un coût double de celui estimé par l'iFRAP, de l'ordre d'une dizaine de milliards d'euros pour la CMU et la CMU complémentaire me semble beaucoup plus probable.

Ce coût permettrait par ailleurs d'expliquer l'essentiel du déficit des années 2003 et 2004 (11,1 et 11,6 milliards d'euros) en laissant subsister un déficit net de CMU proche des déficits enregistrés les années antérieures.

Ce qui signifierait que les déremboursements que nous subissons presque exlusivement, en tant que cotisants au régime de la CNAMTS, servent à financer les excédents de dépenses des populations en difficulté, ainsi que les multiples tricheurs du système ... Ce qui en soit, en ce qui concerne notamment les populations en difficulté sociale, n'est pas aberrant (même si ces dépenses devraient plutôt être financées par l'impôt plutôt que par des baisses de prestations) ... même s'il serait préférable que cela soit dit et affiché ... et que ces mesures de restriction concernent dans ce cas toutes les populations, et notamment les principales concernées ... les CMUistes ... alors qu'aujourd'hui, les utilisateurs gratuits (free riders ou passagers clandestins), bénéficiaires de la CMU, ne sont pas concernés par les forfaits ... tandis que les cotisants-financeurs sont les seuls concernés ...

S'expatrier en Suisse pour échapper aux pauvres et aux fraudeurs ? Si on y réfléchit, peut-être est-ce la solution ... Solution non citoyenne ... mais il y a tant de personnes non citoyennes dans notre pays, entretenus par un système déresponsabilisant et favorable à la fraude ...


Réflexion quatre (23 juillet 2008)
Où je me propose de revenir sur les différents facteurs cités de dérive de la sécurité sociale française ... en commençant par l'influence de la Couverture maladie universelle mise en place par les socialistes en 1999 ...

Quelle peut être l'influence de la CMU sur les déficits de la branche maladie de la sécurité sociale française (dénommée CNAMTS) ? Les comptes publiés par la CNAMTS ne permettent pas de détailler les diverses composantes des dépenses de santé, et notamment la CMU et la CMU complémentaire.

Mais pour rappel, la CNAMTS n'était peut-être pas à l'équilibre en 1999, lors de l'instauration de la Couverture maladie universelle, mais ses déficits, élevés pour l'époque, étaient toutefois faibles en regard des sommets atteints en 2003 et 2004. En 1998, la CNAMTS affiche un déficit de 2 milliards d'euros (14 milliards de francs), qui descend à moins d'1 milliard d'euros en 1999. Celui-ci atteindra 6 milliards d'euros en 2002 puis 11,1 milliards d'euros en 2003 et enfin 11,6 milliards d'euros en 2004.

L'un des rapporteurs de la commission des finances sur la loi au Sénat (le sénateur Jacques Oudin), apportera les critiques suivantes au projet de loi présenté par le Gouvernement de Lionel Jospin portant création de la CMU ...

« ... la CMU offrira une couverture complète à coût nul pour le bénéficiaire. Le rapporteur pour avis a par ailleurs estimé que la CMU suscitera des inégalités fortes : inégalité dans la pauvreté juste au-dessus du seuil de 3.500 francs ; inégalité entre la sécurité sociale et les organismes complémentaires ; inégalité confirmée entre les mutuelles et les assurances. Enfin, il a énuméré les effets pervers que pourrait susciter ce projet de loi. Il l'a considéré comme déresponsabilisant pour ses bénéficiaires, comme une incitation supplémentaire au travail clandestin et comme brouillant la frontière entre la protection complémentaire et l'assurance de base. Il s'est ainsi interrogé sur la compatibilité du texte avec le droit européen de la libre concurrence. Il a estimé, enfin, que le système français serait le plus généreux des pays européens et constituera une incitation évidente pour les ressortissants étrangers ... ».

Neuf années plus tard, on ne peut que lui reconnaître un talent de visionnaire.

La CMU a bien créé une inégalité forte entre ceux qui en bénéficient, relativement bien couverts, et ceux qui dépendent du régime général des travailleurs salariés, qui font les frais des déremboursements, des forfaits et autres prélèvements jusqu'à éliminer pratiquement tout intérêt à se faire rembourser des visites et des prescriptions ...

La CMU a bien déresponsabilisé ses bénéficiaires, qui bénéficient d'un système de remboursement de soins gratuit auquel ils ne cotisent aucunement.

La CMU, à côté des différents autres minimaux sociaux, constitue effectivement une incitation supplémentaire au travail clandestin ou non déclaré ... Un bénéficiaire du RMI, de quelques prestations familiales ou d'aides au logement, de la CMU, travaillant par ailleurs de manière non déclarée pour arrondir ces fins de mois, ne payant aucun impôt ni ne versant aucune cotisation sociale pour financer les diverses aides sociales dont il bénéficie, n'a aucun intérêt à reprendre une activité salariée déclarée. Combien sont-ils en France dans ce cas ? Le RMA de Hirsch ne pourra pas les remettre au travail car ils n'y ont, pour beaucoup, aucun intérêt.

Enfin, la CMU constitue bien une incitation supplémentaire pour les ressortissants étrangers qui peuvent bénéficier en France d'un régime de prise en charge de la maladie sans commune mesure avec les régimes dont ils bénéficient dans leur pays d'origine ou dans d'autres pays européens ...

Il n'avait pas imaginé un tel dérapage du déficit de la sécurité sociale, même si, pour être complet, il avait pointé du doigt des sous-estimations des dépenses prévues pouvant entraîner des dérapages des comptes ... mais pas de cet ordre ...


Réflexion trois (18 juillet 2008)
Quelques réflexions sur les causes explicatives du déficit de la branche maladie de la sécurité sociale ... ou pourquoi un tel déficit ... Et pour quels résultats ...

41,2 milliards d'euros de déficits cumulés entre 2003 et 2007 de la branche maladie de la sécurité sociale française ... Ce sont des chiffres particulièrement élevés, représentant une année de déficit de l'état ... ou près de 2,3% du PIB français ... En même temps, ces chiffres ne représentent qu'une fraction des dépenses réelles d'assurance maladie publique prise par la sécurité sociale ... qui s'élèvent pour la seule année 2007, à plus de 150 milliards d'euros de dépenses annuelles ... soit plus de 8% du PIB français ...

Pourquoi un tel déficit ? Les raisons explicatives de ces déficits sont nombreuse ... Chacun a ses explications ...

1. Premièrement, les nouvelles prises en charge thérapeuthiques de maladie lourde (cancer, sida ...) coûtent extrêmement chères. De même, les coûts d'utilisation de certains matériels de traitement ou de diagnostic sont extrêmement onéreux. Et c'est l'objet même d'une assurance maladie publique que de financer de telles dépenses pour soigner des malades, qu'une assurance maladie privée refuserait de prendre en charge.

2. Les coûts de fonctionnement des centres hospitaliers universitaires sont également extrêmement élevés. Mais les centres hospitaliers sont un maillon indispensable du système sanitaire français, et notre première ligne de défense sanitaire face à de possibles futures épidémies ou pandémies à l'échelon national.

3. Certains experts de la santé citent également trois principaux types de causes à la hausse des dépenses de santé : l'augmentation de l'offre de soins, le vieillissement de la population et le progrès médical, auxquels on adjoint parfois l'augmentation de la demande de soins.

4. A côté de ses raisons évidentes, il y a d'autres types de causes citées par les uns ou les autres. Pour de nombreux syndicalistes, ce sont les transferts de recettes de la sécurité sociale vers le budget de l'état qui sont principalement en cause, ou alors les abattements de charges sociales prononcés en faveur des entreprises pour favoriser l'emploi ou le maintien de l'emploi. Le manque à gagner de l'assurance maladie est certain, mais il est difficilement chiffrable, et ses effets ne sont pas évidents.

Pour ma part, je m'interrogerais, comme certainement d'autres, sur un certain nombre de mécanismes.

1. Un premier mécanisme est la fraude. Il existe de nombreuses formes de fraudes à l'assurance maladie. Il y a ceux qui utilisent les congés maladie comme une forme de congés payés, surtout quand l'employeur prend en charge la fraction non indemnisée des deux premiers jours ... Il y a les opérations cosmétiques remboursées comme des opérations chirurgicales ... Il y a les médecins, les kynésithérapeutes et autres professions médicales qui sur-facturent leurs prestations auprès de publics fragiles (retraités ...) pour augmenter leurs revenus, financés par l'assurance maladie ...

2. Un deuxième mécanisme est la sur-consommation ou la sur-prescription non citoyenne en matière de sécurité sociale ... Les raisons en sont multiples.
- Certains médecins généralistes ne s'embarrassent pour demander le prix d'une consultation à plein tarif alors que vous leur demandez simplement une simple prescription qu'il vous rédige debout dans leur salle d'attente.
- Certains salariés ne s'embarrassent pas non plus pour demander quelques jours de repos maladie, en simulant un peu, alors qu'ils ne sont absolument pas malade au point de ne pas partir travailler ... Parfois, c'est également pour garder un enfant malade ... encore une fois aux frais de la sécurité sociale, c'est-à-dire de la collectivité ...
- Enfin, certains malades (notamment parmi la clientèle âgée) vont consulter pratiquement chaque jour leur médecin pour quelque nouveau symptôme ... Cela les rassure mais plombe les comptes de la sécurité sociale ... car le médecin leur fait évidemment payer cette consultation (c'est ce que l'on appelle de bons clients ...), même s'ils sont souvent pris en charge à 100% par la sécurité sociale.

3. Un troisième mécanisme d'explosion des dépenses de maladie s'explique par les extensions régulières du champ des dépenses sociales. Comment en effet ne pas lier l'explosion du déficit de l'assurance-maladie observé au cours des années 2001 à 2004 et la mise en place de la couverture maladie universelle (CMU) décidée par le gouvernement de Lionel Jospin en 1999, et qui prendra véritablement effet à compter du 1er janvier 2000 ? Ces deux évènements ne sont-ils pas évidemment liés ? Que représente le coût de la CMU pour la branche maladie de la sécurité sociale ? Il faut imaginer que dans certains départements d'outre-mer (Mayotte, La Réunion ...), c'est près de 50% de la population qui bénéficie de la CMU et de la CMU complémentaire, en raison notamment de la forte culture de travail non déclaré qui y règne (et non pas de la misère qui y règne).

---> Peut-être est-il appréciable de penser que nul ne se retrouve exclu du système de santé public. Mais en même temps, il s'instaure en France un double système de remboursement, avec des niveaux de remboursement plus élevé (que ce soit pour les remboursements de frais dentaires et de couronnes dont la prise en charge est plus élevée que pour les assurés normaux ... pour les remboursements de frais optiques ... pour l'absence d'application des forfaits sur les consultations médicales ou sur les médicaments ... etc ... etc ...) pour les bénéficiaires de la CMU que pour les assurés citoyens, qui cotisent eux pour le fonctionnement de l'assurance maladie ... Double système duquel sont exclus tous les salariés ... mais qui profite à tous les passagers clandestins de notre société (travailleurs non déclarés également Rmistes ... étrangers sans papier ...).

Cela peut être un choix volontaire de notre société, afin d'offrir un certain niveau de protection sociale à tous, mais ce doit être un choix assumé et exposé à tous ...

Et cela peut aussi poser problème lorsque l'explosion des dépenses qui en résulte impose des restrictions massives de droits ou un surcoût important pour ceux justement qui financent par leurs cotisations ce régime d'assurance maladie qui ne leur offre du coup pratiquement plus aucune prestation, entre les diverses obligations et les divers forfaits ... restrictions qui ne s'imposent même pas aux bénéficiaires de la CMU ...

Politiquement incorrect ?


Réflexion deux (16 juillet 2008)
Quelques données sur le déficit de la sécurité sociale française et tout particulièrement de sa branche maladie ...

La branche maladie de la sécurité sociale française est régulièrement en déficit ces dernières années ... Tout comme les autres branches de la sécurité sociale (et notamment la branche vieillesse ... les retraites ...).

Quelques chiffres :

1. Le déficit de la branche maladie de la sécurité sociale française (CNAM) a atteint -4,6 milliards d'euros en 2007 (-5,9 milliards d'euros en 2006 et -8,0 milliards d'euros en 2005). De son côté, la branche vieillesse (CNAV) a enregistré un déficit de -4,6 milliards d'euros en 2007 (après -1,6 milliard d'euros en 2006 et -1,9 milliard d'euros en 2005). La branche famille (CNAF) est pour sa part excendentaire de +0,2 milliard d'euro en 2007 (contre un déficit de -0,9 milliard d'euros en 2006 et -1,3 milliard d'euros en 2005) tandis que la branche AT-MP (accidents du travail-maladies professionnelles) laisse apparaître un déficit de -0,5 milliard d'euros en 2007 (contre -0,1 milliard d'euros en 2006 et -0,4 milliard d'euros en 2005). Le déficit du régime général (salariés) de la Sécurité sociale a ainsi atteint au total -9,5 milliards d'euros en 2007, contre -8,7 milliards d'euros en 2006 (selon la Commission des comptes de la sécurité sociale).

2. Pour se limiter au seul déficit de la branche maladie de la sécurité sociale, il s'établissait pour mémoire à 11,1 milliards d'euros en 2003 et à 11,6 milliards d'euros en 2004, avant de se redresser fortement au cours des trois dernières années (à l'inverse du mouvement enregistré sur la branche vieillesse, excédentaire en 2003-2004 avant la mise en place des départs anticipés pour carrières longues). Ce redressement notable est notamment le résultat des diverses réformes de l'assurance maladie mises en place depuis 2004, réformes présentées (et amplement critiquées) ci-dessous.

3. Sur les cinq dernières années, entre les années 2003 et 2007, le déficit cumulé de la branche maladie de la sécurité sociale française s'établit ainsi à 41,2 milliards d'euros ... Et le déficit cumulé repris et refinancé par la Caisse d'amortissement de la dette sociale (Cades) à fin 2007 s'élève à 107,6 milliards d'euros, dette sur laquelle il lui reste à rembourser 72,9 milliards d'euros (grâce aux prélèvements sociaux au titre de la CRDS - contribution au remboursement de la dette sociale).

4. Le dernier exercice excédentaire de la CNAM remonte à l'année ... 1988 ... soit il y a vingt ans !

Quelques sites intéressants à consulter sur ce sujet ...
- le site du laboratoire Glaxo Smith Kline !!!
- le rapport 2007 de la CCSS (Commission des comptes de la sécurité sociale).
- le site de la Cades (Caisse d'amortissement de la dette sociale)
- un article historique assez ancien (2005) traitant des déséquilibres financiers de la sécurité sociale.


Réflexion une (15 juillet 2008)
La sécurité sociale française - Pourquoi cette absence d'encouragement à l'adoption d'un comportement vertueux de la part des usagers ?

Il me semble indispensable de réagir à l'évolution du régime de sécurité sociale français, en liaison avec les multiples réformes lancées ces dernières années (et notamment récemment). Que faut-il en penser ? Quels ont été les résultats des dernières réformes engagées ?

Les pistes de réforme de la sécurité sociale française occupent des rapports entiers de divers organismes de suivi et de contrôle. Il n'entre pas dans mes prétentions ni de faire le tour de ce problème dans ce blog, ni de présenter des solutions miracles que je serais le seul à pouvoir découvrir, ni même de cerner un tel problème ... Je n'ai pour seule aspiration que de me poser quelques questions, de présenter quelques réflexions.

Si l'on fait le tour des dernières réformes de la sécurité sociale française, on se rappelle la mise en place avortée d'un carnet individuel personnel ... la majoration du ticket modérateur de 5% à 10% ... les déremboursements croissants de nombreux médicaments ... l'instauration d'une franchise de 1 euro sur les visites auprès de médecins ... la mise en place du médecin traitant ... le remplacement quasi obligatoire des médicaments par leurs génériques, moins coûteux ... l'instauration récente d'une franchise de 50 cents sur chaque médicament ... l'instauration d'un forfait d'hospitalisation ... et maintenant les réformes envisagées des longues maladies et du remboursement des frais d'optique.

Chacune de ses réformes récentes présentent un certain nombre de travers ...

1. Il faut d'abord souligner la place croissante laissée aux mutuelles complémentaires, sans lesquelles aujourd'hui aucun français ne peut s'estimer convenablement remboursé. Cette situation est contraire au principe initial d'une couverture publique de la maladie posé en 1945 lors de la création de la sécurité sociale ... Sans mutuelle, comment se rendre chez un médecin, se faire prescrire une paire de lunettes, se faire poser une simple couronne (même la plus simple) chez un dentiste, se faire soigner les dents ... Ces mutuelles rendent-elles pour autant des services intéressants à leurs clients ? Chères, remboursements insuffisants, forfaits, franchises, tickets modérateurs pratiquement jamais remboursés ... Pourquoi a-t-on encore une mutuelle ? Pour être couvert en cas de gros pépin de santé ?

2. Inutile de revenir sur la première mise en place du carnet individuel personnel, rarement utilisé mais dont le coût n'était certainement pas nul. Cette réforme trouve sa continuation dans le dossier personnel informatisé qui demeure dans les tuyaus du gouvernement et de la sécurité sociale.

3. La première réforme au début des années 1990 a consisté à augmenter le ticket modérateur laissé à la charge du malade sur les consultations de médecin et sur les médicaments, pour le faire passer de 5% à 10% du coût total. Ticket modérateur qui est souvent demeuré à la charge des malades, car non pris en compte par les mutuelles ...

4. Puis il y a de manière croissante au cours des dernières années des déremboursements de médicaments, d'abord sous la forme de diminution du taux de remboursement, de 65% jusqu'à 35% ... puis désormais sous la forme d'une absence totale de remboursement par la sécurité sociale, et par voie de conséquence par les mutuelles (qui n'interviennent qu'en complément de la sécurité sociale) ... Pour donner une légitimité à ces déremboursements croissants, la sécurité sociale a inventé le concept de 'service médical rendu insuffisant'. Le plus amusant dans cette histoire, c'est que les médecins continuent de prescrire ces mêmes médicaments apparemment inutiles (certaines ordonnances ne contiennent parfois que de tels médicaments ... mais il faudrait peut-être parler de placébos ou de médicaments de confort) ... pour certaines affections, il n'existe parfois également aucun autre médicament encore remboursé (comme pour les veino-toniques).

5. Dans de telles conditions, il paraît bien souvent totalement inutile de se rendre chez un médecin, qui de toute façon, ne prescrira pratiquement que des médicaments non remboursés, ou pour lesquels la sécurité sociale prélévera un tel montant de forfaits que cela semble plus simple et plus rapide d'acheter directement des médicaments en pharmacie (ce qui fera en plus des économies à la sécurité sociale). Mais les pharmacies protègent le travail du médecin, en interdisant la distribution de la majorité des médicaments sans prescription médicale (ce qui pourrait signifier qu'il demeure encore des médicaments remboursés, ou que même les médicaments inutiles ne sont pas tous en libre accès) ... Mais pourquoi donc les médecins ne prescrivent-ils souvent pratiquement que des médicaments apparemment inutiles (si l'on en croit la sécurité sociale) ?

6. L'instauration d'une franchise sur les consultations de médecins, puis maintenant sur les prescriptions de médicaments (je m'interroge même sur le fait de savoir si on ne nous prélève pas 50 cents d'euro sur les boîtes de médicaments non remboursés ?) posent le problème de la pénalisation de l'ensemble des malades, même ceux qui ont un comportement vertueux ou économe, et à l'inverse, au contraire favorable pour les malades non vertueux ... En effet, le plafonnement à 20 consultations de médecins par année semble plus viser à obtenir la plus grande rentabilité de cette mesure, plutôt que de toucher plus particulièrement les malades les moins vertueux ...

7. Le choix pratiquement obligatoire d'un médecin traitant avait également pour objectif de limiter les recours intempestifs à des spécialistes ... Mais une nouvelle fois, pourquoi avoir imposé cette obligation à tous les utilisateurs, même les plus vertueux ? Il n'est pas simple d'utiliser un seul et unique médecin généraliste ... C'est trop simple d'imposer de telles restrictions, lorsqu'il est impossible aux salariés d'être leur propre assureur (avec les risques que cela comporte en cas de grave maladie ultérieure) ou de choisir son propre système de sécurité sociale privé (auxquels on apporterait ses cotisations salariales et patronales, avec la possibilité d'obtenir un service de remboursement à la carte) ...

---> Cela ne signifie pas que je suis favorable à une privatisation de la sécurité sociale, qui conduirait à laisser dans le secteur public de sécurité sociale seulement les plus pauvres assurés ... Je veux seulement dire que financer à fonds perdus un système de sécurité sociale qui n'offre aucune qualité de remboursement mais uniquement des contraintes extrêmement élevées est une aberration qui conduira forcément à l'instauration d'une telle privatisation ...

8. La réforme suivante fut d'imposer la prescription de génériques en lieu et place des médicaments originaux ... Simplement, comment s'habituer aux noms des molécules génériques lorsque l'on a passé sa vie à utiliser un médicament avec un certain nom ... Ainsi, je me suis retrouvé à prendre contre le mal des transports aériens un antihistaminique au lieu d'un anti-nausée (primperan) en m'étant trompé sur le nom des molécules que je ne connaissais absolument pas ... Problème, je ne veux pas être considéré comme non vertueux ... Mais je ne peux prendre l'avion sans primpéran, mais il m'est également impossible de me le faire prescrire sans ordonnance dans une pharmacie, même en le payant sans remboursement ... (et au moins, je suis sûr du résultat du primpéran ... pour répondre par avance à ceux qui me proposeraient un autre médicament plus facile à obtenir) ... Depuis ce jour (une dizaine d'heures à avoir des suées froides et à combattre la nausée), j'ai voué une haine féroce aux médicaments génériques, sur lesquels les pharmaciens n'indiquent presque jamais le nom du médicament original ... Mais comme aujourd'hui les horribles malades qui refusent les génériques sont de plus en plus ostracisés (obligation désormais de se faire rembourser eux-même par la sécurité sociale ... bien que vu ce qu'elle rembourse ... cela ne va plus loin) ...

---> Autre aberration de cette politique d'usage des génériques, la sécurité sociale française risque de nous imposer de plus en plus d'utiliser des génériques produits par des laboratoires génériqueurs étrangers (Inde, Brésil, Afrique du Sud) au lieu d'utiliser des médicaments originaux produits par des laboratoires français.

9. Enfin, les projets actuels concernant les longues maladies ... Evidemment, tout ce que j'ai pu dire jusqu'à présent sur les comportements vertueux ou non vertueux demandent de pouvoir différencier les raisons des usages importants de la Sécurité sociale ... Et notamment les personnes gravement malades ... Maladies lourdes tels que cancers, sida, etc ... Mais les longues maladies doivent-elles considérées toutes de la même manière par la Sécurité sociale ? Et bénéficier de remboursements à 100% ?

Voilà un premier lot de critiques sur la sécurité sociale française ... Même s'il ne faut pas oublier que de nombreux peuples, dont les américains ou les anglais, nous envient notre système de santé publique ... Signe qu'elle pourrait encore être pire !


Saucratès